La prise en charge chirurgicale en cas d’échec
La chirurgie bariatrique n’est pas en mesure de guérir, à elle seule, la maladie chronique qu’est l’obésité.
Cette notion apparaît comme de plus en plus évidente à tous les chirurgiens ayant accès aux résultats des études scientifiques.
Si l’on considère seulement la perte de poids (et selon la définition scientifique de l’échec), dans le meilleur des cas, la chirurgie atteint son objectif chez 70 % des patients à 10 ans.
C’est à dire que le taux d’échec minimum à 10 ans est de 30 % pour les techniques plus puissantes (le Bypass) !
Certains auteurs ont rapporté des taux d’échec bien plus élevés, allant jusqu’à 70 % ! De plus, les données à 10 ans, pour toutes les chirurgies, sont extrêmement rares ! Il n’est pas à exclure que ce taux d’échec soit, en réalité, encore plus élevé.
BON À SAVOIR
Les critères d’échec d’une chirurgie
Une reprise de poids après une perte initiale
L’absence de perte de poids
L’intolérance à une technique, liée à une complication (migration intragastrique d’un anneau, reflux gastro-œsophagien après une sleeve, intolérance alimentaire après une GVC, hypoglycémies graves après un bypass).
La chirurgie n’est pas la clé.
Ces échecs de chirurgie sont source de beaucoup de rencontres et de congrès de spécialistes.
S’agissant des complications techniques peuvent généralement être résolues par des réinterventions chirurgicales (ablation de l’anneau, changement d’une technique à une autre, restitution d’une anatomie normale).
Les pertes de poids insuffisantes et les reprises de poids posent des problèmes bien plus importants.
La technique chirurgicale optimale n’existe pas et il est nécessaire d’en discuter au cas par cas, avec le chirurgien et l’équipe pluridisciplinaire.
Les données scientifiques sont rares et ne permettent pas une prise en charge standard.
Ce qui est certain, c’est que le mauvais comportement alimentaire est très souvent à l’origine de ces échecs :
Une nouvelle intervention chirurgicale n’apportera guère de meilleurs résultats sans prise en charge associée (médicale, diététique, psychologique).
Les chirurgies de deuxième voire troisième intention semblent causer plus de complications que les chirurgies premières.
Certaines équipes renommées se refusent d’ailleurs de proposer une nouvelle chirurgie après deux échecs consécutifs…
Personnellement, j’estime que la chirurgie n’est pas la clé du problème. Elle peut cependant, dans de bonnes conditions, assurer une perte de poids consistante et durable, aussi bien en première qu’en deuxième ou troisième intention.
“La chirurgie bariatrique ne peut, à elle seule, guérir la maladie chronique qu’est l’obésité.”
Echec de l’anneau gastrique
L’échec d’anneau gastrique semble assez fréquent si l’on s’en réfère au nombre élevé d’ablations d’anneau qu’on observe chaque année en France.
Les raisons de ces ablations sont diverses, mais les plus fréquentes sont :
une perte de poids insuffisante
une reprise de poids après une perte initiale
une mauvaise tolérance à l’anneau
des complications mécaniques de l’anneau (glissement, migration intragastrique, dysfonctionnement du système)
Il est très important de noter que la majorité des échecs d’anneau en termes de perte de poids sont liés à de mauvaises habitudes alimentaires.
L’absence de correction de ces mauvaises habitudes aura toutes les chances de mener à des échecs des nouvelles chirurgies.
Conversion en sleeve gastrectomie
Elle est techniquement simple à réaliser. Certains auteurs rapportent un taux de fistules majoré dans les sleeves après ablation d’anneau, d’autres non.
Il est parfois nécessaire de procéder en deux temps (ablation d’anneau puis sleeve deux mois plus tard).
Le concept de proposer un technique restrictive après l’échec d’une première technique restrictive me laisse perplexe. Il est certain que la qualité de vie, chez un patient qui ne tolère plus l’anneau est améliorée, mais les mauvaises habitudes que l’on risque d’acquérir avec un anneau, seront rapidement responsables d’un échec de la sleeve (grignotages, alimentations liquide/crémeuse, sucres).
Conversion en bypass
Elle est plus difficile à réaliser qu’une sleeve.
Ici aussi, la présence de l’anneau peut être responsable (pour certaines équipes) d’un taux de complications plus élevé. Ces données ne sont pas partagées par tous.
Ici aussi, la présence de l’anneau peut demander une chirurgie en deux temps (ablation d’anneau suivie par un bypass à deux mois de distance).
Les résultats semblent meilleurs en terme de perte de poids puisque le bypass s’est démontré plus efficace à long terme.
Echec de la sleeve gastrectomie
Les échecs de sleeve gastrectomie, en termes de perte de poids, sont de plus en plus fréquents. Ceci n’est pas à imputer à la technique en soi, mais plutôt au recul progressif que nous avons par rapport à la sleeve. Comme pour l’anneau, les données se précisent donc avec le temps.
Il existe très peu de résultats à 10 ans. Les équipes qui ont rapporté des résultats aussi lointains ont témoigné d’un taux d’échec d’environ 50-60%.
La sleeve est une technique purement restrictive. Il ne serait donc pas étonnant qu’elle atteigne le même taux d’échecs à long terme que l’anneau dans quelques années.
En plus des échecs de perte de poids, il faut signaler une augmentation importante du reflux gastrique après cette technique. Le reflux, lorsqu’il est important et non calmé par les médicaments, peut contraindre à une conversion chirurgicale.
Dans certains cas, la sleeve peut être responsable de troubles de la motricité gastrique (estomac atone, ne laissant plus descendre les aliments) qui nécessitent aussi d’une conversion chirurgicale.
Recoupe de sleeve
Face aux cas de dilatation de sleeve, la recoupe de poche a été proposée comme mesure de sauvetage. L’intervention consiste à refaire une sleeve plus serrée (re-sleeve).
Le taux de complications d’une recoupe de sleeve est plus élevé (principalement des fistules). Les résultats récents ont mis en évidence que ce procédé était inefficace, dans la majorité des cas.
Seules les dilatations primaires (dues à un défaut dans la réalisation de la première sleeve) répondent positivement à une recoupe. Les dilatations secondaires sont elles liées à de mauvaises habitudes alimentaires et ne répondent pas bien à ce type d’intervention.
Il n’y a pas de données précises sur la majoration du reflux après une re-sleeve.
Anneau gastrique sur sleeve gastrectomie
On entend parfois parler de mise en place d’anneau sur des échecs de sleeve (?!). Aucune publication sérieuse n’a rapporté les résultats d’une telle stratégie.
L’idée d’ajouter une restriction à une technique restrictive en échec n’a, à mon avis, absolument aucune logique (rajouter de la restriction après échec d’une chirurgie restrictive !!).
Conversion en bypass
C’est la technique de choix. Elle semble apporter de bons résultats, aussi bien en terme de perte de poids que de résolution du reflux gastrique.
Le taux de complications n’est majoré que de très peu.
La conversion en bypass en oméga semble apporter de meilleurs résultats en ce qui concerne la perte de poids, par rapport au bypass en Y, mais les données sont encore insuffisantes pour pouvoir conclure en une supériorité avérée.
Conversion en diversion bilio-pancréatique (DS-BPD)
C’était le parcours classique avant que la sleeve prenne pied comme intervention unique.
L’intervention est plus longue et difficile qu’une conversion en bypass.
Elle ajoute cependant une composante de malabsorption bien plus importante (donc de meilleures résultats en terme de perte de poids qu’un bypass en Y).
Pour cette raison, et compte tenu du risque de carences graves engendrées par la diversion bilio-pancréatique, ce type de chirurgie reste assez rare. Il est pratiqué par les équipes expertes en diversion bilio-pancréatique.
Echec de bypass en Y
Les échecs de bypass sont plutôt rares - mais leur fréquence augmente au fur et à mesure du recul que nous avons avec le temps sur cette technique.
Comme pour toute autre technique, le succès du bypass dépend énormément des habitudes alimentaires.
Dans le cas du bypass, la situation est plus complexe du fait que c’est une intervention considérée puissante et il n’y a donc pas de solutions chirurgicales « simples ».
Complications mécaniques
Rares sont les cas de complications qui nécessitent de « transformer » le bypass. Cependant des cas existent, et se pose alors la question de démonter le bypass en reconstituant une anatomie normale ou de passer à une technique restrictive pure (sleeve gastrectomie).
Le bypass est en effet une technique réversible.
Echec de perte de poids
A s’en fier aux résultats disponibles, le taux d’échec à 10 ans d’un bypass pourrait atteindre 30 à 40 % dans les études plus pessimistes.
Ces échecs sont de gestion difficile.
Il faut tout d’abord exclure des mauvaises habitudes alimentaires (en particulier l’abus de produits sucrés ou hypercaloriques) qui sont responsables des ces échecs dans la majorité des cas.
Ensuite, on recherche une malfaçon technique qui pourrait expliquer cet échec.
Enfin, si une option chirurgicale est retenue, deux types principaux de chirurgie sont actuellement envisageables :
ajouter un anneau non ajustable autour de la poche gastrique
modifier la longueur de la dérivation intestinale (en augmentant la malabsorption).
L’anneau perigastrique non ajustable
Il est préconisé par certains auteurs. Le geste technique est de réalisation simple. On met en place un anneau plastique au tiers supérieur du tube gastrique. Cet anneau fonctionne comme un anneau classique, en limitant la quantité de passage des aliments.
Les résultats de cette technique ne font pas l’unanimité : l’anneau ne semble pas apporter une perte de poids supplémentaire significative.
Certaines équipes ont utilisé des anneaux ajustables (les anneaux classiques) sans toutefois produire de résultats concluants.
La modification de longueur des anses
Elle est généralement appelée distalisation du bypass. Cela revient à augmenter la malabsorption intestinale. L’effet est certain, mais potentiellement dangereux (trop de malabsorption).
On constitue une anse commune (responsable de l’absorption des aliments) de 150-200 cm, en conservant une anse alimentaire de 150 cm. L’intervention peut généralement être effectuée par coelioscopie.
Avant toute distalisation de bypass, il est impératif de débuter une prise en charge diététique sérieuse qui sera poursuivie en post-opératoire. De même, il est indispensable de s’engager à poursuivre un suivi médical régulier pour prévenir le risque de complications liées à des carences sévères, voire de la malnutrition.
Plusieurs auteurs ont rapporté de bons résultats avec cette technique et il semblerait qu’elle constitue la meilleure solution aux reprises de poids après bypass en Y. En effet, l’effet malabsorptif initial du bypass en Y semble très limité (certains auteurs le considèrent désormais une intervention quasiment seulement restrictive).
Dans de rares cas, ces distalisations pourraient aboutir à une malabsorption sévère, avec une dégradation de la qualité de vie (diarrhées, ballonnements, carences vitaminiques et protéiques, faiblesse musculaire, déminéralisation osseuse…).
Les malabsorptions excessives peuvent aussi causer d’importantes lésions d’autres organes.
Il n’existe pas à ce jour d’études sur les échecs de bypass en oméga.